Piometra en la perra

La piometra canina es una de las afecciones uterinas mejor conocidas por el cirujano veterinario debido a su frecuencia de aparición en la clínica diaria.

El procedimiento quirúrgico requiere estar familiarizado con la cirugía de tejidos blandos y vísceras huecas, así como con la anatomía de la zona.

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Ginecología veterinaria 

Fuente: http://www.diagnosticoveterinario.com/

La piometra canina es una de las afecciones uterinas mejor conocidas por el cirujano veterinario debido a su frecuencia de aparición en la clínica diaria.

El procedimiento quirúrgico requiere estar familiarizado con la cirugía de tejidos blandos y vísceras huecas, así como con la anatomía de la zona.

Es un proceso estacional en la mayoría de los casos, que aparece en la fase de diestro y suele tener una secuencia de signos bastante características, y dentro de ellos, la pérdida a través de la vulva, suele ser el de mayor frecuencia.

El diagnóstico puede complicarse cuando esta secreción no aparece y el estado de la colecta uterina de pus no es muy evidente.

La anamnesis, la exploración clínica y sobre todo la ecografía nos otorgan los párametros justos para indicar la cirugía.

El tratamiento es siempre quirúrgico, excepto en aquellos casos de endometritis incipiente en perras de un gran valor reproductivo, donde se puede intentar evitar la ovariohisterectomia con un lavado quirúrgico del útero, instalación de un drenaje transcervical (Bojrab) y un tratamiento antibiótico.

La experiencia nos dice que la mejor solución siempre es la extracción completa de ovarios y útero, aunque también es cierto, que la técnica conservadora (drenaje quirúrgico) no se recomienda en perras con estado de toxemia y tampoco se utiliza con frecuencia, y quizá de su aplicación al diagnóstico precoz se podrían obtener buenos resultados.

Esta expresión de deseo no es más que una invitación a modificar, siempre que se pueda,  los criterios tradicionalmente aceptados de ovariohisterectomia como terapeutica única.

La fisiopatología de este proceso involucra a un momento hormonal que se caracteriza por niveles de progesterona altos y sostenidos en el tiempo, sumado a la particulares características del útero canino y por supuesto a una infección bacteriana.

Luego, si bloqueando la hormona y diagnosticando a tiempo la infección podemos lograr su tratamiento eficaz; ¿porque no hacerlo?. Ahí queda el interrogante. Esperamos opiniones a favor y en contra.

Fisiología del ciclo estral en la perra

Las perras alcanzan la pubertad entre los 6 y 12 meses, momento en que presentan su primer periodo de celo. Este se repite a partir de entonces con intervalos que oscilan entre 4 y 12 meses, siendo la media cada 6 meses.

El ciclo completo se divide en 4 fases que reciben los nombres de anestro, proestro, estro y diestro también llamado metaestro.

• Anestro. Es el período más largo, dura alrededor de 4 meses y no existe actividad sexual.
• Proestro. Esta fase es la previa al celo y dura entre 7 y 10 días. Existe secreción sanguinolenta por la vagina. La perra no acepta al macho.
• Estro. Es el periodo de celo. La hembra es fértil, atrae al macho y lo acepta. La vulva se vuelve turgente. Durante esta fase se produce la ovulación. El momento más propicio para que quede preñada es el día 12 desde el comienzo del sangrado.
• Diestro. Dura unos 60 días. La hembra rechaza al macho de nuevo, la vulva disminuye de tamaño y a veces expulsa a través de la vagina un flujo mucoso. Los cambios se originan por un predominio en la secreción de la hormona progesterona. Durante esta fase el animal es susceptible de presentar piometra.

Causas de la Piometra

La piometra es la consecuencia de los cambios que sufre el útero en el metaestro (periodo posterior al celo). Puede ocurrir a cualquier edad una vez alcanzada la fertilidad, aunque es más común a medida que el animal se hace mayor. El momento de riesgo máximo para su aparición es entre la 6^a y 8^a semana después del inicio del celo. Normalmente durante esta fase el cuello del útero que ha permanecido abierto durante el celo comienza a cerrarse y el endometrio vuelve a su estado habitual.

Sin embargo puede ocurrir una hiperplasia endometrial quística como una inadecuada respuesta a la secreción de la hormona progesterona que tiene lugar en este periodo, lo que significa que la zona más interna de la pared del órgano aumenta excesivamente de grosor y se forman quistes. En esta situación, las bacterias que han emigrado al útero procedentes de la vagina, encuentran unas condiciones favorables para su crecimiento. Además la progesterona disminuye la contractibilidad del útero y aumenta la secreción de moco lo que facilita el cierre del cérvix y dificulta el drenaje del órgano.

El cierre del cérvix en un factor importante en la gravedad de la enfermedad. Si este permanece abierto las secreciones producidas por la infección pueden ser expulsadas, lo que facilita la curación . Esto se llama piometra abierta. Por el contrario si el cuello del útero permanece totalmente cerrado, el pus y las secreciones no pueden ser expulsadas a través de la vulva por lo que se acumulan y el útero se distiende. Es lo que se conoce como piometra cerrada. En estas circunstancias no es raro que el útero puede llegar a romperse y la infección se disemine dentro de la cavidad peritoneal produciendo una peritonitis que puede ser mortal.

Síntomas de la Piometra

Suelen aparecer varias semanas después de la época de estro (celo). En las perras, los signos y síntomas más frecuentes son :

• Descarga vaginal que puede ser sanguinolenta o purulenta (con pus) y está presente en el 85% de los casos.
• Letargia en el 62%.
• Inapetencia en el 42%,
• Poliuria y polidipsia (sed excesiva) en el 28%.
• Menos usual es la presencia de diarrea, nicturia (micción nocturna) y agrandamiento abdominal.

Si la enfermedad sigue evolucionando, el animal puede llegar ha estado de shock circulatorio, como consecuencia de septicemia (presencia de bacterias en la sangre), toxemia (toxinas en la sangre), insuficiencia renal y peritonitis.

Tratamiento de la Piometra

El tratamiento de elección es quirúrgico. Se realiza una intervención que consiste en la extirpación de los ovarios y el útero. Previamente puede ser necesario administrar tratamiento antibiótico y la infusión de suero para mejorar la situación del animal y combatir la deshidratación.

En un número reducido de casos se puede realizar tratamiento con antibióticos y prostaglandinas (sustancia que aumenta la contracción uterina), lo cual permite evitar la cirugía y mantener la capacidad reproductiva; pero esta opción solo es aplicable en casos seleccionados en que la situación general es buena y cuándo sea piometra abierta.

Piometra, una enfermedad peligrosa

La infección del útero de la perra o piómetra es una enfermedad infecciosa, que se caracteriza por la presencia de pus en el útero. Esta patología tiene su origen en trastornos hormonales que provocan que el útero de la hembra canina sea menos resistente a las infecciones.

Las bacterias penetran en el útero cuando el cuello se abre durante el celo de la perra y es entonces cuando se produce la infección. Si el cuello del útero se cierra después de la infección canina, se acumula un gran volumen de pus que provoca la piómetra (bolsa de pus).

Pero, ¿es frecuente la infección de útero en perras? Una clínica veterinaria con 5.000 clientes puede atender al mes entre dos y tres piómetras. Según Imanol Sagarzazu, veterinario, «desde que ha aumentado del número de perras esterilizadas, el número de infecciones de útero ha disminuido de manera proporcional».

Las infecciones de útero en perras -y en gatas- se producen de manera más habitual en las hembras de edad avanzada y están provocadas por alteraciones hormonales. Según Ana Cameno, veterinaria, «los tratamientos inhibidores del celo de la perra pueden provocar un desajuste hormonal que puede resultar un factor de riesgo que le desencadene infecciones de útero».

Infección uterina de la perra, señales

Los síntomas de la infección uterina de la perra aparecen entre las tres y las seis semanas posteriores al celo. Cada perra presenta síntomas distintos, pero es frecuente que la hembra se muestre decaída, tenga secreción de pus por la vagina, beba gran cantidad de agua y orine de manera muy habitual. También es frecuente la deshidratación, pérdida de apetito, fiebre y vómitos.

La piómetra es una infección grave, que puede afectar a otros órganos de la hembra y provocar problemas renales, alteraciones hepáticas, peritonitis (inflamación de la membrana que recubre la cavidad abdominal), debido a las toxinas que se liberan a la sangre por la infección uterina.

Infección de útero en la perra, ¿cómo reconocerla?

Frente a síntomas como la secreción de líquido vaginal purulento o el aumento de la sed y pérdida de apetito en la perra, es recomendable acudir al veterinario sin dilación. La piométra es una patología del aparato reproductor de la hembra cuya curación depende en gran medida de lo pronto que se diagnostique y trate.

Los veterinarios que tienen una paciente con infección uterina llevan a cabo pruebas para diagnosticar y realizar una valoración del estado general del animal. Para ello se suelen hacer: análisis de sangre de la hembra de can, para conocer el número de glóbulos rojos en la sangre de la perra enferma y el estado en que se encuentran sus riñones. Asimismo, se llevan a cabo radiografías del abdomen y ecografías del aparato genital.

Pus en el útero en la perra, prevención

La manera más eficaz de prevenir piómetras en la hembra canina es a través de la esterilización u ovariohisterectomía (extirpación de ovarios y útero). Si además esta cirugía se practica a una edad temprana, antes del segundo celo, también se previenen tumores mamarios en la perra.

Los medicamentos o tratamientos que ayudan a prevenir las infecciones de útero en las hembras son inexistentes. En cuanto a los tratamientos hormonales que evitan el celo en las perras resulta ser un factor de riesgo para la aparición de las infecciones uterinas.

La intervención quirúrgica de la hembra para extirpar los ovarios y el útero, así como el diagnóstico y tratamiento tempranos son la mejor forma de luchar contra esta enfermedad que puede poner en riesgo la vida del animal.

Infección de útero en perras: tratamiento

La infección de útero en la perra se previene con la esterilización

La práctica totalidad de los casos de piométra o infección uterina de la perra precisan de una intervención quirúrgica llamada ovariohisterectomía, que consiste en la extirpación de los ovarios y el útero canino. Hay casos en los que antes de la cirugía es necesario tratar a la perra con antibióticos para reducir la infección.

Según Cameno, «antes de operar a la perra hay que estabilizar su situación en caso de que el funcionamiento renal esté alterado y la sangre intoxicada por la infección, pero la intervención quirúrgica no puede tardar, porque la perra puede morir si no se actúa con rapidez».

La operación quirúrgica para limpiar la infección uterina de la perra puede resultar exitosa, pero hay casos en los que la perra muere horas después de la operación, advierte la veterinaria. Por ello, es fundamental tratar a la hembra cuando la enfermedad no se encuentra en un estado muy avanzado.

La utilización de tratamiento médico (sin cirugía) es posible solo en ocasiones muy especiales y concretas, y ha de ser valorado con mucha precaución por el veterinario.

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Tratamiento médico de la piómetra canina:

Una nueva opción para un viejo problema

http://www.cvpba.org/assets/pdf/pdf_pequenos/tratamiento_piometra_canina.pdf

Corrada, Y* Gobello, C* *

Docentes. Instituto de Teriogenología.

Cátedra de Reproducción Animal,

Área de Pequeños Animales.

Facultad de Ciencias Veterinarias.

UNLP. Calle 60 y 118. La Plata (1900).

Tel. 221-44236663/4 – 221-4249621.

cgobello@fcv.medvet.

unlp.edu.ar

Introducción

El complejo hiperplasia endometrial quística – piómetra, es una enfermedad hormonal progesterona dependiente del útero de la perra que cursa con una complicación infecciosa.

Durante la fase lútea del ciclo estral, la progesterona alcanza altos niveles sanguíneos, siendo la principal responsable de esta entidad patológica.

Esta afección compromete no sólo el potencial reproductivo de la perra, sino que puede también conducirla a la muerte.

Este complejo presenta una elevada prevalencia y se observa frecuentemente en hembras de edad media y viejas, o bien en hembras jóvenes que han recibido tratamientos hormonales.

La piómetra ha sido tradicionalmente tratada quirúrgicamente (ovariohisterectomía), con la resultante terminación de la vida reproductiva de la hembra.

Los primeros intentos de resolución médica incluyeron la aplicación prostaglandina (PG) F2a natural de síntesis y mas tarde la de las formas sintéticas de PG, debido a los mayores efectos luteolíticos y uterotónicos de estas últimas.

Los resultados son alentadores, aunque este tratamiento presenta importantes efectos colaterales en el momento de la aplicación y ciertas limitaciones para su uso en casos de piómetras a cuello cerrado.

Sin embargo, el reciente advenimiento de drogas específicas para bloquear la progesterona en el tracto genital de la perra (antiprogestágenos) crea un panorama por demás alentador en el manejo médico de esta entidad.

El objetivo de la presente revisión es describir los aspectos mas relevantes del complejo hiperplasia endometrial quística (HEQ) – piómetra haciendo especial hincapié en las posibilidades de tratamiento médico del mismo.

 

Clasificación de la piómetra

1» De acuerdo a los signos clínicos locales pueden distinguirse 2 tipos de piómetras:

• Piómetra a cuello cerrado: debido a que el cuello del útero permanece cerrado, no se observa descarga vulvar. Comúnmente se acompaña de distensión abdominal. La palpación es dificultosa y evidencia una masa pastosa ocupando gran parte del abdomen. Los signos generales asociados son generalmente graves.
• Piómetra a cuello abierto: debido a la permeabilidad del cuello uterino se observa descarga vulvar, la cual puede variar en su aspecto macroscópico (sanguino/purulento o purulento) y cantidad (abundante o escasa, dependiendo generalmente del grado de apertura cervical). Dicha descarga puede a su vez ser continua o intermitente. Los signos generales asociados, frecuentemente, son menos alarmantes que en la piómetra a cuello cerrado. La progesterona sérica parece ser la responsable de la apertura o no de la cervix

2» De acuerdo a su evolución se la puede clasificar en:

• Aguda: la forma aguda es de rara presentación en la perra. Se asocia con septicemia, hipertermia y evoluciona hacia la muerte en pocos días. Generalmente se produce inmediatamente post estro.
• Subaguda o crónica: la forma subaguda o crónica es la más frecuente. Puede producirse en cualquier momento del diestro. Generalmente se instala una insuficiencia renal aguda, siendo esta última la complicación mas grave, y la que origina normalmente la muerte del animal.

Fisiopatología

• Hormonas sexuales: La enfermendad proviene de la interacción bacteriana con un endometrio anormal que ha sufrido cambios patológicos derivados de una exagerada respuesta a la estimulación de la progesterona ovárica. La progesterona durante el período de diestro del ciclo estral (9-12 semanas post-ovulación) se eleva a más de 40 ng/ml. La misma promueve o sostiene el crecimiento endometrial y secreción glandular, en tanto que suprime la actividad miometrial. De este modo se favorece la acumulación de las secreciones glandulares.

Estas secreciones aportan un excelente ambiente para el crecimiento bacteriano, el cual a su vez se ve realzado por la inhibición de la respuesta leucocitaria a la infección que adquiere el útero bajo la acción de la progesterona. Los estrógenos aumentan los efectos de la progesterona sobre el útero. Debido a esto la administración de estrógenos exógenos (por ejemplo en casos de preñez no deseada) durante el estro o muy especialmente en diestro aumentan marcadamente el riesgo de padecer piómetra.

•  Hiperplasia endometrial quística: la hiperplasia endometrial inducida por la progesterona usualmente precede la presentación de la piómetra. Esta hiperplasia se transforma en quística, resultando en un proceso patológico denominado HEQ. En ocasiones, esta HEQ ocasiona la acumulación de un líquido viscoso en el lumen uterino (hidrómetra o mucómetra), creando un ambiente propicio para la contaminación bacteriana y el acúmulo de pus en la luz uterina (piómetra).
•  Bacterias: Debido a la dilatación cervical que ocurre durante el proestro y estro, la flora vaginal normal es la fuente lógica de contaminación uterina. Sin embargo, la instalación de esta contaminación en un endometrio sin cambios hiperplásicos es improbable.
• El agente infeccioso involucrado en más del 70% de los casos es la enterobacteria Esterichia coli, de la cual algunos de sus serotipos tienen particular afinidad por el útero bajo la acción de la progesterona. En menos del 15% de los casos se hallan involucrados estafilococos y estreptococos.
• Resumiendo: la aparición de piómetra es producto de la hiperprogesteronemia fisiológica particularmente prolongada y elevada de esta especie. Dichos niveles altos de progesterona hacen que se desarrollen cambios hiperplásicos en el endometrio que favorecen la contaminación bacteriana secundaria. La administración exógena de estrógenos o bien de progestágenos pueden precipitar su aparición aún en animales jóvenes.

Diagnóstico

• Reseña y anamnesis: hembras en diestro, generalmente de edad media o avanzada. Antecedentes de administración de estrógenos (por preñez no deseada) o progestágenos (para supresión del celo).
• Signos clínicos: abatimiento, anorexia, abdomen dilatado, síndrome poliuria-polidipsia (PP), descarga vulvar. Generalmente el diagnóstico clínico es suficiente para contar con un fuerte presuntivo de piómetra. El resto de exámenes complementarios permiten arribar al diagnóstico definitivo.

Exámenes complementarios

• Radiografía: permite evidenciar una masa homogénena, radiopaca, con circunvoluciones visibles en la parte declive del abdomen, que en ocasiones desplaza al recto y la vejiga. La ausencia de estas imágenes no permiten descartar la presencia de piómetra.
• Ecografía: constituye el examen complementario de elección. En la piómetra la acumulación de líquido en el seno del útero se traduce por la obtención de una imagen anecogénica, generalmente circular en un corte transversal del órgano. En ocasiones, debido a las circunvoluciones formadas se pueden visualizar múltiples imágenes circulares anecogénicas.
• Hematología: el recuento leucocitario aumentado permite recuentemente confirmar la presencia de un proceso infeccioso.
•  Diagnósticos diferenciales: los diagnósticos diferenciales se hacen considerando cada uno de los signos principales:
• PP: diabetes (modificaciones bioquímicas, medición de glucosa en orina). A veces puede coexistir la diabetes con la piómetra. Insuficiencia renal (urea, creatinina). La insuficiencia renal generalmente se asocia a la piómetra. Insuficiencia hepática (modificaciones bioquímicas). Cushing (pruebas de supresión para cortisol y signos asociados).
• Descargas vulvares: tumores vaginales, vaginitis, otras afecciones urinarias.
• Distensión abdominal: ascitis, obesidad, ruptura vesical, tumor abdominal, gestación. También se debe diferenciar de otras entidades del diestro como la pseudopreñez con la que puede coexistir.

Pronóstico

El pronóstico de esta afección es especialmente grave si existe afección renal asociada, por lo cual es esencial evaluar la urea y la creatinina.

El pronóstico también depende del momento en que se instaura el tratamiento, siendo mas favorable en los casos de diagnóstico y tratamiento temprano de la entidad.

 

Tratamiento

El tratamiento tradicional de este complejo es el quirúrgico (ovariohisterectomía). Este procedimiento señala desde ya, el final de la vida reproductiva de la hembra, situación especialmente frustrante cuando se trata de una perra reproductora. Los avances científicos en el entendimiento de la fisiopatología de la piómetra canina permitirán, en muchas ocasiones, el manejo médico de la misma brindando la posibilidad de evitar la cirugía. Los protocolos terapéuticos citados en la bibliografía para realizar el tratamiento médico de las piómetras incluyen las PG. Antes de iniciar este tipo de tratamiento el clínico debe considerar la edad de la hembra, deseo del propietario respecto al potencial reproductivo del animal, gravedad de la condición al momento del examen y presencia o ausencia de alguna otra enfermedad concurrente. La respuesta clínica no se observa,

generalmente, hasta luego de 48 hs de iniciada la terapia, por lo cual estos agentes no son los ideales para utilizar en animales que presentan cuadros serios, a menos que el propietario rechace la cirugía. Las PG tienen varios efectos fisiológicos sobre el organismo como son la contracción del miometrio y la relajación del cuello del útero. Estos efectos se traducen en la expulsión del exudado del útero. Asimismo, la PG producen lisis del cuerpo lúteo e inhibición transitoria de la esteroidogénesis luteal en la segunda mitad de la fase lútea del ciclo estral canino. La acción de las PG depende en parte de la dosis, vía, frecuencia de administración y momento del ciclo estral en que es aplicada. En todos los casos debe realizarse una antibióticoterapia de amplio espectro durante todo el tiempo que dure el tratamiento médico así como también controlarse y manejar la posible deshidratación del animal. La PG F2a natural de síntesis (dinoprost) se administra en dosis ascendentes desde 0,10 a 0,30 o hasta 0,50 mg/kg subcutánea 3 a 5 veces por día hasta la mejoría total de la perra. La hembra debe ser controlada diariamente a fin de identificar y tratar, en caso de ser necesario, cualquier efecto colateral inducido por la droga. Los efectos colaterales que pueden observarse luego de la administración subcutánea de PG incluyen: inquietud, jadeo, dolor abdominal, taquicardia, fiebre, vómitos y defecación. Por lo general estos efectos son transitorios no se extienden por mas de 20 a 40 minutos del momento de la aplicación y disminuyen en intensidad con las sucesivas aplicaciones. La perra se reevalua 1 semana 10 días después de comenzado el tratamiento con PG. Si la hembra continúa con descarga vulvar sanguinolenta o purulenta, fiebre, neutrofilia o histeromegalia, generalmente se propone la resolución quirúrgica. Los indicadores positivos de una respuesta a la terapia con PG incluyen la pérdida de signos clínicos sistémicos, el desarrollo de una secreción serosa que luego se detiene por completo, la reducción del diámetro uterino palpable y el leucograma normal. También se describen en la actualidad protocolos terapéuticos con PG de síntesis como el cloprostenol. Las PG deben emplearse con cuidado en hembras con piómetra a cuello cerrado debido a la posibilidad que el exudado uterino sea expulsado hacia la cavidad peritoneal por los tubos falopianos o bien por el desgarro de la pared uterina. No obstante, este protocolo con dosis crecientes apunta a producir la apertura de la cervix antes de inducir contracciones uterinas fuertes. El uso de estrógenos para relajar el cuello antes de la terapia con PG F2a no está recomendado debido a que los estrógenos potencian la acción de la progesterona sobre el útero. La combinación de PG con drogas que disminuyen los niveles de la progesterona circulante o muy especialmente aquellas que bloquean su efecto como los agonistas dopaminérgicos y los antiprogestágenos respectivamente, parecen permitir la reducción de la dosis de PG y por ende la de sus efectos colaterales, con resultados muy alentadores incluso en caso de piómetras a cuello cerrado. Los antiprogestágenos, como la molécula sintética aglepristone, compiten con alta afinidad con la progesterona endógena por los receptores uterinos bloqueando su efecto. Por lo tanto, este grupo de drogas constituyen una herramienta muy prometedora en el manejo médico de la piómetra.

 

Conclusiones

El tratamiento quirúrgico sigue siendo la única opción terapéutica en perras viejas o cuando el animal presenta un deterioro importante de su estado general. En tanto, el tratamiento médico es de elección en: perras sin grave deterioro de su estado general ni enfermedades orgánicas (cardiopatías, diabetes mellitus, insuficiencia hepática o renal) previas y hembras reproductoras (ya que preserva su futura vida reproductiva), o cuyo propietario desea evitar la cirugía. La ausencia en el mercado veterinario de drogas específicas que bloqueen el efecto de la progesterona ocasionó resultados poco alentadores en el manejo médico de la piómetra debido a las limitaciones que presentan las PG en el caso de las piómetras a cuello cerrado y a los efectos colaterales que provocan el uso exclusivo y de altas dosis de estos fármacos. La combinación de PG y antiprogestágenos (*), vislumbra el comienzo de una nueva etapa para este viejo problema: la piómetra canina. No obstante, aún son necesarios mas estudios a fin de establecer un protocolo terapéutico óptimo.

http://cvpba.org.ar

Tratamiento médico de la piómetra canina: una nueva opción para un viejo problema. //

Lectura complementaria
» Blendinger, K; Boestedet, H; Hoffman, B; (1997) Hormonal state and effects of the use of an antiprogestagen in bitches with
pyometra. J Reprod Fertil (Suppl 51): 317-325.
» Breitkopt, M; Hoffman, B; Boestedet, H (1997) Treatment of pyometra in itches with an antiprogestin. J Reprod Fertil 1997; (Suppl
51): 327-331.
» Dumon, Ch.; Fontbonne, A. (1992). Pyométre de la chienne. En: Reproduction du chien et du chat. PMCAC. París. 187-192.
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Saunders, Philadelphia. 605-618.
» Gobello, M.C. (1987) Complejo hiperplasia endometrial quística -Piómetra canina. Trabajo de revisión para optar por el Titulo de
Docente Universitario, Facultad de Ciencias Veterinarias, UNLP.
» Gobello, M.C. (1993) Metrorragia en la perra. Veterinaria Argentina . Vol.X.Nº93.
» Gobello, M.C. et al (1998) Determinaciones hormonales en caninos. Analecta Veterinaria. Vol. 18 Nº 1-2. 71-81.
» Gobello, M.C.; Castellano, M.C. (1991) Descargas vulvares en la perra: procedimientos diagnósticos. Veterinaria Argentina.Vol.VIII.
Nº76.
» Nelson,R.W.; Feldman; E.C.; Stanbenfeldt, GH. (1982) Treatment of canine and endometritis with a prostaglandin F2a ..JAVMA, Vol18,
Nº 9. 899-903.
» Taintuier, D; Treboz, D (1985) Taitement de la chienne de la metriti schronique par la cloprostenol, un analogue de la P F2a .
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References:

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http://www.cvpba.org/assets/pdf/pdf_pequenos/tratamiento_piometra_canina.pdf

http://www.diagnosticoveterinario.com/

http://www.consumer.es/

https://es.wikipedia.org/wiki/Piometra

https://www.youtube.com/user/diagnosticoveterinar