Hipoglucemia en los perros

El término médico para los niveles críticamente bajos de azúcar en la sangre es hipoglucemia, y es a menudo vinculada a la diabetes y a una sobredosis de insulina. El azúcar en la sangre, o glucosa, es la principal fuente de energía del cuerpo del animal, por lo que una cantidad baja dará como resultado una fuerte disminución en los niveles de energía, posiblemente hasta el punto de pérdida del conocimiento.
Hay otras condiciones, a parte de la diabetes, que también pueden causar que los niveles de azúcar en la sangre bajen a niveles peligrosos. En la mayoría de los animales, la hipoglucemia no es en realidad una enfermedad en sí misma, sino que es sólo una indicación de otro problema de salud subyacente.

El cerebro necesita un suministro constante de glucosa para funcionar adecuadamente, ya que no almacena la glucosa ni la crea. Cuando los niveles de glucosa caen a un nivel peligrosamente bajo, ocurre una condición de hipoglucemia. Este es un problema de salud peligroso y necesita ser tratado de forma rápida y apropiada. Si usted sospecha de hipoglucemia, especialmente si su perro está predispuesto a esta condición, usted tendrá que tratar la condición rápidamente antes de que se convierta en una amenaza para la vida.

HIPOGLUCEMIA EN PERROS – SÍNTOMAS

• Pérdida del apetito (anorexia)
• Aumento del hambre
• Inestabilidad visual, tal como la visión borrosa
• Desorientación y confusión – puede mostrar una aparente incapacidad para completar tareas básicas de rutina
• Debilidad, falta de energía, pérdida de conciencia
• Convulsiones (rara vez)
• Ansiedad, inquietud
• Temblores/escalofríos
• Palpitaciones del corazón

Estos síntomas pueden no ser específicos de la hipoglucemia, puede haber otras posibles causas médicas subyacentes. La mejor manera de determinar la hipoglucemia es medir el nivel de azúcar en la sangre mientras los síntomas son evidentes.

La hipoglucemia es una baja de azúcar en la sangre que debe ser identificada y tratada de inmediato, ya que si no se atiendea en forma rápida puede causar la muerte.

Esta condición se presenta porque hay demasiada insulina en la sangre y no hay suficiente glucosa para la función normal del cerebro y de los musculos.

La hipoglucemia puede ocurrir cuando:

• Una inyección contiene demasiada insulina.
• El perro accidentalmente recibio una doble dosis por dos miembros de la familia.
• El perro no comio la cantidad suficiente para la dosis de insulina que le aplicaron.
• El perro vomitó.
• El perro no comio.
• El perro ha estado mucho más activo de lo normal.

La causa más común de hipoglucemia en el perro es una sobredosis de insulina. Una encuesta encontró que la mayoría de los perros con hipoglucemia estaban recibiendo la dosis de insulina que eran demasiado grandes para su peso.1  La doble dosis accidental puede ocurrir si más de un miembro de la familia está involucrado en la atención del perro.

Reconociendo los síntomas

La hipoglucemia se puede clasificar como «leve», «moderada» o «grave». Si no se tratan, los primeros síntomas de hipoglucemia leve puede evolucionar a ser moderada o grave.

Síntomas de hipoglucemia LEVE

Mucha hambre
Escalofríos
Debilidad, letargo o cansancio inusual
Hipoglucemia MODERADA

Desorientación
Problemas con la visión
Poca coordinación, caminar en círculos. El perro puede actuar como «borracho».
Cambios en los movimientos de cabeza o cuello
Inquietud
Ladrido irritante
Hipoglucemia GRAVE

Convulsiones
Inconciencia

El tratamiento de la hipoglucemia

Si aparece uno o más síntomas de la hipoglucemia en el perro, debes ofrecerle alimento inmediatamente. La primera prioridad es conseguir que su nivel de glucosa en sangre llegue a un nivel seguro. Una vez que se consigue, llama al veterinario sin dejar de estar al pendiente de tu mascota.

Tratamiento de la hipoglucemia con miel o jarabe

Para poner en marcha un perro con hipoglucemia , ofrece un poco de miel de maíz (como Miel Karo ®) o de miel de maple que se puede absorber rápidamente en su torrente sanguíneo. Da una cucharadita de jarabe a un perro pequeño y una cucharada a un perro grande. El efecto de jarabe no dura mucho tiempo, pero funciona con rapidez para revertir una situación de baja de azúcar en la sangre. Después del tratamiento con el jarabe, alimenta a tu mascota de forma regular para estabilizar la glucosa en la sangre del perro. La miel se puede aplicar a las encías de los animales, en el interior de las mejillas o en el interior de los labios. Puedes usar una jeringa a chorro para suministrar pequeña cantidad de miel en las encías del perro. También puedes utilizar una bolita de algodón. Si tu mascota esta ligeramente sintomática, puedes usar el dedo para frotar la miel en sus encias, simplemente levanta un lado del labio del perro y frota el jarabe en esta zona.

TRATAMIENTO Y MANEJO DE HIPOGLUCEMIA

• Hipoglucemia leve

Si el perro presenta una hipoglucemia leve, trata que coma del alimento que acostumbra o alguno de sus premios favoritos. Si se niega a comer, prueba frotar la  miel en sus encías, en el interior de los labios o en el interior de las mejillas. Observa a tu mascota por las próximas horas para estar seguros de que los síntomas desaparezcan.

• Hipoglucemia moderada

Dale al perro miel, o mezclala con la comida enlatada del perro. Observa a tu mascota las siguientes horas, ya que su nivel de glucosa en sangre puede cambiar de nuevo.

• Hipoglucemia grave

Los síntomas de hipoglucemia suelen durar desde 20 segundos a 3-4 minutos. Si tu mascota tiene convulsiones o coma, aplica una pequeña cantidad de miel en sus encías. Es importante frotar la miel en el  hocico del perro , no verter  la miel o el jarabe para evitar el riesgo de que se ahogue. Espera 3-4 minutos para ver si el perro mejora. Si lo hace, llama al veterinario para obtener asesoramiento. Esta situación debe considerarse una emergencia médica que necesita atención inmediata.

Después de que el perro se recupera

Después de que un perro ha tenido un episodio de hipoglucemia, muchos veterinarios aconsejan la reducción de la siguiente dosis de insulina o saltar la próxima inyección hasta el nivel de glucosa en sangre sea superior a 200 mg/dL. Habla con el veterinario acerca de la adaptación de tu mascota a la terapia con insulina.
1.    Solución de problemas en el paciente diabético Pequeños Animales. Craig B. Webb, PhD, DVM. Clínica en Pequeños Animales Técnicas Prácticas, Vol. 17, n ° 2, mayo de 2002: pp 79-85
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Emergencias veterinarias

Emergencias y cuidados intensivos.

En el primero de esta serie de artículos (Seleccio­nes Veterinarias 2011; 19[3]:57-58), se describieron los hallazgos normales y los principios generales de la medicina de urgencias y cuidados críticos en la población pediátrica. Esta segunda parte se centra en cómo hacer frente a cuadros o síndromes especí­ficos que son particularmente frecuentes en los ca­chorros y gatitos.

19 de Noviembre de 2012: Por Sergi Serrano

http://www.seleccionesveterinarias.com/

Debido a su naturaleza cambiante única y a las dife­rencias significativas respecto de los adultos, el manejo de los animales muy jóvenes en una sala de urgencias o UCI resulta un verdadero reto para el clínico. La falta de maduración y función apropiada vuelve más frági­les a estos pacientes, pero su impresionante capacidad de recuperación hace que el tratamiento sea una expe­riencia altamente gratificante.

En el primero de esta serie de artículos (Seleccio­nes Veterinarias 2011; 19[3]:57-58), se describieron los hallazgos normales y los principios generales de la medicina de urgencias y cuidados críticos en la población pediátrica. Esta segunda parte se centra en cómo hacer frente a cuadros o síndromes especí­ficos que son particularmente frecuentes en los ca­chorros y gatitos.

Hipoglucemia

Los pacientes pediátricos, y en especial los recién nacidos, son muy propensos a la hipoglucemia debido a una combinación de factores: mecanismos de retroa-limentación inmaduros para regular la concentración de glucosa; gluconeogénesis hepática ineficiente; y disminución de las reservas de glucógeno para soste­ner esa gluconeogénesis. En las 3 primeras semanas de vida, como consecuencia de la falta de reabsorción de la glucosa en los riñones, las pérdidas renales son tam­bién un factor que contribuye a la hipoglucemia. Dado que el cerebro del neonato depende de la glucosa para obtener energía más que el de un adulto, es habitual observar signos neurológicos y daño cerebral perma­nente como resultado de la hipoglucemia.

Hasta que el sistema nervioso simpático está com­pletamente desarrollado, lo cual no sucede antes de las 8 semanas de vida, los signos clínicos de hipoglucemia, y en particular las señales de advertencia, pueden ser muy difíciles de reconocer. Las convulsiones también pueden ser causadas por la hipoglucemia, pero esto es menos frecuente y ocurre con niveles de glucosa más bajos que los que desencadenan los signos antes men­cionados. Por lo tanto, las mediciones seriadas de glu­cosa en sangre son esenciales en estos pacientes. Los primeros síntomas de la hipoglucemia generalmente incluyen letargia, anorexia y un cuerpo inerte, y no la agitación, la taquicardia ni el jadeo que se advierten en los animales de más edad debido a la liberación de epi-nefrina. Además, mientras que en los adultos una serie de hormonas contrarreguladoras (adrenalina, gluca-gón, hormona del crecimiento, cortisol) contribuyen a mantener la euglucemia mediante antagonismo con los niveles de insulina y aumento de la glucólisis, la gluconeogénesis y la lipólisis, este sistema es ineficaz o sólo parcialmente eficaz en los cachorros y gatitos.

La hipoglucemia se debe sospechar (y casi se puede su­poner) en cualquier cachorro y gatito con depresión del sistema nervioso, reducción del nivel de actividad, vómi­tos, diarrea, ingesta inadecuada de líquidos, infección o anorexia de más de 8-12 horas de duración (fig. 1).

El tratamiento de la hipoglucemia implica la adminis­tración intravenosa o intraósea de un bolo de dextrosa (0,5-1 ml de dextrosa al 50% diluida 1:1 con cualquier cristaloide o agua para inyección), siempre seguido de una infusión a velocidad constante de líquidos suple-mentados con dextrosa al 2,5-5%. Si se omite esto último, se puede producir hipoglucemia por rebote, ya que la in­sulina secretada en respuesta al bolo inicial estará activa durante más tiempo que el que la glucosa permanecerá en el torrente sanguíneo. Por otro lado, el exceso de suple-mentación de dextrosa puede causar hiperglucemia pro­longada (debida a la resistencia relativa a la insulina que tienen los cachorros y gatitos), la cual resulta en diuresis osmótica y puede conducir a la deshidratación.

El uso de glucagón inyectable, que se ha recomen­dado para el tratamiento de la hipoglucemia grave en pacientes adultos, no está indicado en los cachorros y gatitos, ya que la falta de almacenamiento de glucóge­no impide su función.

Asimismo, la administración oral de productos ricos en glucosa (como la miel o el jarabe de maíz), considerada una medida de «primeros auxilios», no debe realizarse en el ámbito clínico y sólo debería indicarse que los propie­tarios la pongan en práctica en el hogar antes de llevar al animal a la clínica o en el trayecto hasta ésta. La absor­ción transmucosa de la glucosa es mucho menor que lo que se pensaba y se requiere más tiempo para aumentar significativamente sus niveles sanguíneos.

Hipovolemia, shock y deshidratación

La hipovolemia puede provocar disminución de la perfusión y la subsecuente oferta de oxígeno a los teji­dos, especialmente en los pacientes pediátricos, en los que la compensación total o incluso parcial a través del aumento de la frecuencia cardíaca, la concentración de la orina y la disminución de la producción urinaria no se puede lograr hasta que tienen al menos 8 sema­nas de edad y el sistema nervioso autónomo está ma­duro. Por lo tanto, la hipovolemia es muy común en los cachorros y gatitos, como consecuencia de la diarrea, los vómitos, la disminución de la ingesta, o una com­binación de éstos.

El componente muscular de la pared arterial, inma­duro al nacer y durante las primeras semanas, parece ser la causa de la baja presión arterial media que se ob­serva en los pacientes muy jóvenes. Además, el riñón pediátrico no puede autorregular la presión sanguínea con un amplio rango de presiones arteriales sistémi-cas, y su tasa de filtración glomerular disminuye a me­dida que la presión sanguínea sistémica disminuye. Esto hace que la restauración del volumen de líquidos sea fundamental. Los riñones inmaduros también son incapaces de concentrar la orina en respuesta a la hi-povolemia, y la concentración y la dilución apropiadas de la orina no se producen hasta aproximadamente las 10 semanas de edad.

Los pacientes pediátricos, comparados con los adultos, tienen requerimientos de líquidos más altos y mayores pérdidas (capacidad de concentración re­nal disminuida, mayor frecuencia respiratoria, tasa metabólica más alta), y por esta razón, cualquier des-hidratación sin corregir progresa rápidamente a la hi­povolemia. Además, como las causas más comunes de hipovolemia en cachorros y gatitos son los trastornos gastrointestinales que producen anorexia, vómitos y diarrea y pueden conducir a pérdidas hipertónicas, el efecto de la deshidratación en el volumen circulatorio es aun más marcado.

Como se mencionó en el primero de los artículos de esta serie, evaluar adecuadamente la hipovolemia y la deshidratación en los cachorros y gatitos puede ser muy difícil y, por lo tanto, el clínico debe asumir que cualquier paciente pediátrico con diarrea o vómitos graves o ingesta inadecuada está deshidratado y po-tencialmente hipovolémico y debe iniciar el tratamien­to de inmediato. La hipovolemia debe corregirse con fluidoterapia intravenosa o intraósea, mientras se con­trolan los electrólitos y la glucemia y se corrige cual­quier anomalía. Pesar a estos pacientes 2-4 veces al día es una herramienta de control de gran utilidad, ya que los cambios agudos en el peso corporal (ya se trate de aumentos o pérdidas) son el resultado de alteraciones en los líquidos corporales, y no de ganancia o pérdida de proteínas o grasas. Aunque los riñones pueden no estar todavía maduros en un paciente pediátrico, si la densidad específica de la orina alcanza valores >1.020, la deshidratación es probable, y este parámetro se pue­de utilizar como una guía para la reposición.

La reposición de volumen se puede intentar con bo­los de 10-15 ml/kg de líquidos isotónicos (cristaloides) entibiados, administrados en 5-10 minutos (fig. 2). Después de cada bolo, se debería volver a evaluar al paciente y administrar más bolos, según sea necesario. Un volumen total de 45-60 ml/kg suele ser necesario para la reanimación inicial, y la fluidoterapia debe te­ner en cuenta los requerimientos de mantenimiento (100 ml/kg/día o incluso más) y las pérdidas en cur­so. Éstas se pueden medir, por ejemplo, mediante el pesaje de un pañal o una toalla colocada previamente en la jaula, o de lo contrario se pueden estimar. Una cucharada de diarrea o vómito equivale a aproximada­mente 15 ml de líquidos. La dextrosa en general no se recomienda como parte de la fluidoterapia inicial para corregir la hipovolemia o la deshidratación, pero si el cachorro o gatito también está hipoglucémico, ella de­bería añadirse a los líquidos en la concentración más baja posible para mantener la normoglucemia (por lo usual se empieza con dextrosa al 1,25% y luego se au­menta su concentración, si necesario).

Trauma craneoencefálico

La mayor proporción cabeza:tronco en los pa­cientes pediátricos puede ser la razón para el alto porcentaje de lesión cerebral difusa durante el trauma documentado en los niños, y que parece ser igualmente elevado en los cachorros y gatitos, en comparación con los adultos Dado que el cerebro infantil también tiene un mayor contenido de agua, carece de mielinización axonal completa y puede ser más susceptible a la hipoxia y la hipotensión que el cerebro adulto, incluso un trauma relativa­mente menor puede resultar en una lesión cerebral traumática grave y signos clínicos más severos (figs. 3 y 4). Durante un trauma craneoencefálico, puede haber una mayor susceptibilidad a la apoptosis y la muerte celular demorada en los pacientes pediátri­cos que en los adultos, pero con un tratamiento rá­pido y agresivo, la supervivencia y la recuperación funcional después de una lesión cefálica traumática son más altas en los primeros.

Al igual que con el trauma craneoencefálico en los adultos, nada se puede hacer acerca de la lesión primaria, y el objetivo debe ser reducir al mínimo la lesión secundaria o tardía. Con este fin, se debe optimizar la oferta de oxígeno, mantener la presión intracraneana y maximizar la presión de perfusión cerebral (que es la diferencia entre la presión arte­rial media y la presión intracraneana). Los cacho­rros y gatitos tienen una presión arterial media más baja que la de los adultos. Respecto de la presión in­tracraneana, si bien en los niños también es menor que en los adultos, en los cachorros y gatitos no se ha determinado su valor normal. Por lo tanto, opti­mizar la perfusión y la presión sanguínea, al mismo tiempo que se previene o trata cualquier aumento de la presión intracraneana, es fundamental en el manejo de todo cachorro o gatito con trauma cra-neoencefálico.

Aunque la hipoventilación (que resulta en hiper-capnia) produce un aumento de la presión intracra­neana, la hiperventilación de rutina para reducir la PaC02 ya no se recomienda. En los casos de hernia cerebral inminente, se puede intentar la ventilación a una PaC02 <35 mm Hg (pero no <25 mm Hg) como una medida a corto plazo, por lo general hasta que la presión intracraneana pueda ser reducida mediante el uso de solución salina hipertónica o manitol. Este último se puede utilizar como un bolo (1 g/kg en 10-20 minutos) y, si la respuesta inicial es adecuada, se pue­de dar un segundo bolo después de 30 minutos o más tarde. Las infusiones a velocidad constante no deben utilizarse solas después de un bolo, ya que el manitol puede extravasarse hacia el cerebro, causando mayor edema, e incluso puede contribuir a dañar la barre­ra hematoencefálica. Estudios clínicos realizados en personas demostraron que la solución salina hiper­tónica logra una mínima mejoría en la supervivencia cuando se la compara con el manitol. Se recomienda emplearla en dosis de 2-4 ml/kg (concentración al 3 o 7,5%) y no repetirla más de una vez para evitar el riesgo de hipernatremia.

Las convulsiones después de un trauma cra-neoencefálico parecen ser más comunes en los pacientes pediátricos que en los adultos. Aunque el tratamiento preventivo con medicamentos an­ticonvulsivos no es necesario ni aconsejable, las convulsiones deben ser tratadas si están presentes (véase más adelante).

Los cachorros y gatitos con lesiones cefálicas traumáti­cas o convulsiones poseen un riesgo elevado de desarro­llar edema pulmonar neurogénico (o no cardiogénico). La fisiopatología de este edema se desconoce, pero se cree que es multifactorial, y ninguna terapia ha demos­trado ser útil para resolverlo (venodilatadores, diuréticos, esteroides). Los cuidados de sostén (es decir, oxigenote-rapia y ventilación mecánica, si es necesaria) pueden dar lugar a la curación completa en 48-72 horas.

Convulsiones

Las convulsiones son un motivo de consulta bastan­te común por parte de los propietarios de cachorros y, en menor medida, de los de gatitos. Es importante recordar que los pacientes pediátricos no padecen epi­lepsia idiopática, así que se debe buscar la causa de las convulsiones. La glucosa en sangre siempre debe ser determinada tan pronto como sea posible y, si la his­toria clínica inicial incluye anorexia, vómitos o diarrea profusa, puede administrarse dextrosa al 25% a razón de 1 ml/kg, incluso antes de cualquier otra terapia.

Aunque la hipoglucemia no provoca convulsiones en los pacientes pediátricos con tanta frecuencia como lo hace en los adultos, es probablemente la causa más co­mún de aquéllas. Las enfermedades congénitas, tales como derivación portosistémica o displasia microvas-cular, también son habituales y, por lo tanto, el análisis de los ácidos biliares (ya sea una única determinación o la prueba de estimulación de ácidos biliares) y la ori­na (en busca de cristales de urato de amonio) debe ser parte de la base de datos preliminar.

Un examen cuidadoso de la cabeza puede ayudar en la evaluación de posible hidrocefalia. La presencia de un cráneo redondeado y una fontanela abierta es de gran apoyo para el diagnóstico de esta patología, pero hay que recordar que algunas razas caninas miniatu­ra (por ej., Chihuahua, Pomeranian) pueden presentar estas características y son normales. La hidrocefalia también es posible con un cráneo totalmente cerrado (sin fontanela) y con forma aparentemente normal.

La presencia de toxinas en el medioambiente y el uso de fármacos también deben ser documentados. Debi­do a las características únicas de los pacientes pediá­tricos, puede ser posible el desarrollo de intoxicación cuando varios medicamentos se usan a las dosis esta­blecidas para los perros y gatos adultos.

Cuando la hipoglucemia no es la causa de las convul­siones (o la suplementación con dextrosa no las detiene), las benzodiacepinas son el tratamiento de elección. El diazepam (0,25-0,5 mg/kg) y el midazolam (0,25-0,5 mg/ kg) tienen similares potencia y eficacia. Si no es posible establecer un acceso intravascular, tanto la vía intranasal como la intrarrectal se han utilizado con semejantes efec­tividad y velocidad de acción. La dosis administrada por cualquiera de estas vías generalmente equivale al doble de la que se utilizaría por vía intravenosa. El empleo por vía oral de midazolam se compara favorablemente con la administración por vía rectal del mismo fármaco o de diazepam, mientras el diazepam dado por boca no parece ser tan eficaz en una situación de emergencia. Las fórmu­las parenterales se pueden utilizar para administración intranasal, intrarrectal u oral. También existe una fórmula comercial de diazepam para uso por vía rectal que puede prescribirse para que los propietarios la utilicen en el hogar, como medida de primeros auxilios, cuando se esperan más convulsiones. Éstas se pueden controlar, inicialmente, con dosis de 0,25-0,5 mg/kg, repetidas tan a menudo como sea necesario. Sin embargo, cuando se requieren más de 2 mg/kg es poco probable que se logre una respuesta positiva y se deberá utilizar una opción far­macológica diferente. En los pacientes que muestran una respuesta inicial buena, pero de corta duración, seguida por recidivas rápidas, se puede usar una infusión a velo­cidad constante a razón de 0,25-2 mg/kg/hora. La tasa de infusión se puede reducir un 10-25% cada 15 minutos, después de que el paciente ha estado libre de convulsio­nes durante no menos de 15-30 minutos.

El propofol utilizado hasta el cese de la actividad motriz es una buena alternativa de segunda línea. Sus efectos agonistas del GABA lo hacen similar al diaze­pam y el midazolam en términos de eficacia y mecanis­mo de acción. Sin embargo, se deben tener en cuenta sus efectos depresores sobre el sistema cardiovascular (sobre todo la bradicardia, que puede resultar en una caída muy significativa del volumen minuto cardíaco, en un paciente con inmadurez del sistema nervioso au­tónomo), que obligan a evitarlo como medicamento de primera línea. Se lo puede administrar como infusión a velocidad constante en la misma situación en la que se usaría una infusión de diazepam o midazolam (pa­cientes con buena respuesta a los bolos, seguida por un rápido retorno de las convulsiones). El propofol pare­ce ser particularmente eficaz cuando las convulsiones son causadas por las toxinas. Si se instauran infusiones a velocidad constante de propofol o benzodiacepinas, el paciente debe ser intubado para proteger sus vías respiratorias y proporcionar el oxígeno y/o la asisten­cia respiratoria necesarios (fig. 5).

El fenobarbital en una dosis de carga y el levetiraze-pam son muy eficaces en perros y gatos adultos. En los pacientes pediátricos, sin embargo, la necesidad por largo plazo va a ser muy poco común y no se los debe­ría considerar como fármacos de elección de primera línea y ni siquiera de segunda línea.

El tratamiento de cualquier causa potencial de las convulsiones debe iniciarse tan pronto como sea posi­ble, sin esperar a que ellas se resuelvan (es decir, que se pueda instaurar la terapia por vía parenteral).

Aunque existen las excepciones a estas reglas y un li­bro de «prescripciones médicas» nunca puede sustituir al juicio clínico, el pensamiento crítico y la evaluación individual, los protocolos estandarizados para el ma­nejo de las situaciones de urgencia habituales maxi-mizarán la respuesta y, probablemente, mejorarán el resultado para los cachorros y gatitos que se presentan con cualquiera de los cuadros descritos.
Lecturas sugeridas

• McMichael, M. Pediatric emergencies. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2005; 35:421-434.

• McMichael, M; Dhupa, N. Pediatric critical care medicine: physiologic considerations. Compen-dium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 2000; 22(3):206-214.

• McMichael, M; Dhupa, N. Pediatric critical care medicine: specific syndromes. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 2000; 22(4): 353-360.

• Peterson, ME; Kutzler, M. Small Animal Pediatrics: the First 12 Months of Life. Missouri: Saunders, 2010.